[서식1] 참여신청서

민자도로 운영평가 자문단 신청서

1. 인적 사항	성 명		출생일자
	전 화		e-mail
2. 모집 분야*	전문 분야		세부 전문 분야
3. 직장 현황	직장명		부 서
	직 위		직 급
4. 학력 사항**	취득 연월	학교명	학위 구분	전공 분야
5. 자격 사항	취득 연월	자격증명		인가․관리기관
6. 경력 사항	근무 기간	근무처	직 위	주요 업무 내용
	해당 분야 경력		년 월
7. 선호 지역***

* 모집 전문 분야 및 세부 전문 분야 : 교통(교통안전, 교통운영, 교통체계, ITS), 도로(도로설계, 도로운영), 토목(교량, 사면, 유지관리, 안전관리, 터널, 포장), 안전 및 방재(소방안전관리, 안전진단), 회계, 고객서비스

** 학력 사항 : 학사급 이상 기재

*** 선호 지역 : 민자도로 현장평가 방문 선호 지역을 도 단위로 작성(예: 경기도, 경상북도)

민자도로 운영평가 자문단 개인정보 수집·이용 동의

■ 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 소속, 전문 분야, 학력, 경력, 자격, 전화번호, 이메일	전문가 인력 Pool 확보	5년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

민자도로 운영평가 자문단 참여를 신청합니다.

2023년       월        일

신청자 :              (서명)

민자도로관리지원센터장 귀하